FICHA DE ANAMENESE

Nome:___________________________________________________Data de Nascimento:__/__/__
Endereço:________________________________________________[ ]__________________
Profissão:___________________Estado Civil:________________N de Gestação:[ ] N de Filhos:[ ]
Hábitos:
Ingere frequentemente bebidas alcoólicas? Sim[ ] Não[ ]
Dorme bem? Sim[ ] Não [ ] Nde horas:_____
Sente Depressão? Sim[ ] Não[ ]
Seu trabalho é estressante? Sim [ ] Não [ ] Problemas Ortopédico:

É portador de pinos? Sim [ ] Não [ ]
Placas Sim [ ] Não [ ]
Prótese? Sim [ ] Não [ ]
Perfil Etiológico:
Tem problemas cardíacos? Sim [ ] Não [ ]
Usa marca passo? Sim [ ] Não [ ]
Tem problemas de Vesícula Sim [ ] Não [ ]
Tem problemas de Fígado? Sim [ ] Não [ ]
Tem problemas de Varizes Sim [ ] Não [ ]
Dores de cabeça frequentes? Sim [ ] Não [ ]
Reumatismo? Sim [ ] Não [ ]
Tem problemas gastrointestinais Sim [ ] Não [ ]
Retenção de Gases? Sim [ ] Não [ ]
Constipação intestinal? Sim [ ] Não [ ]
Bom funcionamento do aparelho
urinário? Sim [ ] Não [ ]
Fica resfriado com frequência? Sim [ ] Não [ ]
Tem problemas de Bronquite? Sim [ ] Não [ ]
Tem Sinusite? Sim [ ] Não [ ]
Tem Faringite? Sim [ ] Não [ ]
Tem problemas genicológico? Sim [ ] Não [ ]
Ciclo menstrual regular? Sim [ ] Não [ ]
Doloroso? Sim [ ] Não [ ]
Ingere ovoloatórios? Sim [ ] Não [ ]
Usa DIU? Sim [ ] Não [ ]
Ingeriu medicamentos por
períodos prolongados? Sim [ ] Não [ ]
Perfil Morfológico:

Estrutura: Grande [ ]
Média [ ]
Delgada [ ]
Peso [ ]Kg.
Altura [ ]m.

Regiões de Gordura Localizada:
Culote [ ]
Abdomem [ ]
Região in-culote [ ]
Região interna da coxa [ ]
Região interna do joelho [ ]
Axílas [ ]
Ombros [ ]
Região Cervical [ ]
Cintura [ ]
Flacidez [ ]
Muscular [ ]
Pele [ ] Local:__________
Estrias
[ ] Local: __________
Celulite:
Leve [ ] Difusa [ ]
Severa [ ] Generalizada[ ]

1a. Biometria em:____/____/____.
Braço D_____________________
Braço E_____________________
Abdomem 1_____2_____3_____
Perna D 1_____2_____3_____4_____5_____
Perna E 1_____2_____3_____4_____5_____
Biometria efetuada pelo lado_________________________

Profissional:______________________________________

Tratamentos realizados anteriormente:_________________________________________________________________________
Tratamento Proposto:______________________________________________________________________________________
Nª de sessões previstas:_____________________________________________________________________________________
Observações:_____________________________________________________________________________________________